DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO
PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI RICOSTRUZIONE DEL PONTE SUL BORRO LA CAUSA, IN LOC. CAGGIOLO AL CONFINE TRA I COMUNI DI MONTERONI D’ARBIA (SI) E ASCIANO (SI) – CUP D93B17000010003 – CIG 9568769DF7	

Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445)

TRASMETTE LA PRESENTE DICHIARAZIONE PER L’ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO
ED A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 28.12.2000 N. 445 QUANTO SEGUE:	

	               
                   Spazio per l’apposizione
                      della marca da bollo
             da annullare con un timbro data
         
             MARCA DA BOLLO DA € 16,00

 ai fini della PRESENTAZIONE dell’offerta in oggetto

Cognome	     	Nome	     	
Nato a	     	Prov.	     	il	     	
Residente in      	Prov.	     	CAP	     	
Via/piazza      	n.	     	
Tel.      	Fax	     	Cod. Fisc.	     	
Indirizzo PEC      			
IN QUALITA’ DI	
 Persona fisica	 Procuratore Speciale	
 Titolare/Legale Rappresentante dell’Impresa	     	

DICHIARA 

 di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo ai sensi del DPR 642 del 26/10/1972 e s.m.i. relativamente al procedimento telematico allegato alla presente dichiarazione per la richiesta di (citare il procedimento / tipo pratica / denominazione dell’impresa )      

NB: Numero identificativo e data  della marca da bollo      	

 di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

AVVERTENZE:	
1)	Il presente modello, provvisto di bollo (annullato secondo le indicazioni di cui al punto 3), deve essere debitamente compilato e sottoscritto con firma digitale del/dei dichiarante/dichiaranti o del procuratore speciale;
2)	deve essere allegato come file alla pratica presentata in modalità telematica;
3)	l’annullamento del contrassegno telematico applicato nell’apposito spazio dovrà avvenire tramite apposizione con un timbro data, parte sul contrassegno e parte sul foglio, della data di presentazione.	

	
Documento firmato digitalmente